Demande de devis

Situation assurance actuelle

Le véhicule est-il actuellement assuré ? *

Oui

Non

Assureur actuel

Nom de l'assureur

N° de contrat

Date d'échéance du contrat

Motif du changement

Raison

Pourquoi n'êtes-vous pas assuré ?

Durée d'interruption d'assurance

Bonus / Malus et historique d'assurance

Coefficient bonus/malus (CRM) Indiqué sur votre relevé d'informations

Date du relevé d'informations Date de référence sur le relevé

Mois d'assurance (36 derniers mois) Nombre de mois assuré sur les 3 dernières années

Véhicule à assurer

Identification

Immatriculation

Marque

Modèle

Version / Finition

Date 1ère mise en circulation

N° de châssis (VIN)

Caractéristiques techniques

Énergie / Carburant

Puissance fiscale (CV)

Kilométrage actuel

Date achat véhicule

Stationnement

Lieu de stationnement habituel

Stationnement la nuit différent du domicile ?

Conducteur principal

Le conducteur principal est-il le souscripteur ?

Oui

Non (différent)

Identité du conducteur principal

Civilité

Nom

Prénom

Profil conducteur

Date de naissance

Date d'obtention du permis B

Situation familiale

Jeune conducteur (permis < 3 ans ou conduite accompagnée)

Antécédents du conducteur

Suspension ou annulation de permis dans les 5 dernières années

Nombre de points sur le permis

Condamnations ou délits routiers (alcoolémie, stupéfiants, délit de fuite...)

Conducteur(s) secondaire(s)

Un ou plusieurs conducteurs secondaires à déclarer

Nombre de conducteurs secondaires

Lien avec le souscripteur

Fréquence d'utilisation

Date de naissance

Date du permis

Usage du véhicule

Usage principal

Kilométrage annuel estimé

Usage professionnel

Type de missions

Fréquence des missions

Historique sinistres (3 dernières années)

Avez-vous eu des sinistres ces 3 dernières années ?

Non, aucun sinistre

Oui, j'ai eu un ou plusieurs sinistres

Sinistre n°1

Date du sinistre

Nature du sinistre

Responsabilité

Conducteur lors du sinistre

Montant approximatif des dommages (€)

J'ai eu un 2ème sinistre

Sinistre n°2

Date du sinistre

Nature du sinistre

Responsabilité

Conducteur

Montant approximatif (€)

J'ai eu d'autres sinistres

Sinistre(s) supplémentaire(s)

Nombre total de sinistres

Détail des sinistres supplémentaires

J'ai été résilié par un assureur dans les 3 dernières années

Motif de la résiliation

Précisions

Cette information est obligatoire. Une fausse déclaration peut entraîner la nullité du contrat.

Options souhaitées

Sélectionnez les options que vous souhaitez. Notre conseiller vous proposera la formule la plus adaptée.

Assistance

0 km

25 km

50 km

Véhicule de remplacement

3 jours

7 jours

15 jours

30 jours

Protection juridique Défense de vos intérêts en cas de litige

Garantie du conducteur Indemnisation des dommages corporels

Bris de glace Pare-brise, vitres, lunette arrière

Accessoires et équipements GPS, autoradio, sièges enfants...

Contenu du véhicule Effets personnels transportés

Valeur à neuf Remboursement valeur d'achat (véhicule récent)

Votre 2 roues

Marque

Modèle

Cylindrée (cm³)

Année

Immatriculation

Usage

Stationnement

Conducteur

Date de naissance

Date du permis

Type de permis

Historique

Assureur actuel

Bonus/malus

Sinistres 3 dernières années

Résilié par un assureur (3 dernières années)

Le bien à assurer

Type de bien

Vous êtes

Surface (m²)

Nombre de pièces

Année construction

Étage

Capital mobilier (€)

Adresse du bien

Adresse

Code postal

Ville

Équipements particuliers

Piscine

Dépendances

Panneaux solaires

Historique

Assureur actuel

Sinistres 3 dernières années

Résilié par un assureur (3 dernières années)

Votre entreprise

Raison sociale

Activité principale

SIRET

Code NAF

Forme juridique

Chiffre d'affaires (€)

Effectif (salariés)

Locaux professionnels

Surface des locaux (m²)

Capital matériel (€)

Capital marchandises (€)

Votre situation

Régime social

Nombre de bénéficiaires

Composition (âge des bénéficiaires)

Besoins prioritaires

Mutuelle actuelle

Prévoyance / Vie

Type de couverture recherchée

Capital souhaité (€)

Situation professionnelle pour cette garantie

Décrivez votre besoin dans la section ci-dessous.

Type d'assurance souhaité

Vos coordonnées

Situation assurance actuelle

Véhicule à assurer

Conducteur principal

Conducteur(s) secondaire(s)

Usage du véhicule

Historique sinistres (3 dernières années)

Options souhaitées

Votre 2 roues

Conducteur

Historique

Le bien à assurer

Historique

Votre entreprise

Votre situation

Prévoyance / Vie

Informations complémentaires

Documents (optionnel)